Эксперты рассказали, какие методики помогают облегчить жизнь пациентам с болью

В ходе заседания медицинского совета «Боль: современная трактовка и немедикаментозные способы лечения» эксперты рассказали о том, какими способами терапии и методиками можно улучшить жизнь пациентов с болью.

Пандемия боли

С болью в течение жизни сталкивается любой человек, но около 1,5 млрд человек в мире страдают от хронической боли. Боль даже выделена в отдельное заболевание в 1-й редакции Международного классификатора болезней. Неудивительно: недавнее исследование в 52 странах мира показало, что хронический болевой синдром охватывает около 27,5% населения. Чаще всего от боли страдают женщины, люди преклонного возраста и жители сельской местности. Самые популярные виды — мышечно-скелетные боли (прежде всего, в спине), неврологические, онкологические и хронические воспалительные

В России в последние три года резко выросло количество пациентов с травматической и постхирургической хронической болью.

Увы, у 30% пациентов с хронической болью, несмотря на лечение, состояние остается стабильным или даже ухудшается, а остальные 70% лишь частично отвечают на терапию. В мире исследуются новые методики и разрабатываются новые лекарства, но проблема далека от решения. Пациенты, не получая адекватной помощи, ходят от врача к врачу (около 50% пациентов с хронической болью меняет врача как минимум дважды в течение полугода).

Чтобы подобрать правильное лечение, нужно выяснить точную причину боли, говорят эксперты. Патофизиология боли сегодня хорошо исследована. Как рассказал академик РАН, завкафедрой госпитальной терапии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И.Пирогова, Александр Чучалин, нейропатическая боль, как правило, связана с нарушением сна. Она сопровождается онемением и слабостью, а причинами могут быть травма нерва, диабет, нейропатия, аутоиммунные заболевания, инсульт... Ноцицептивная боль сигнализирует о повреждениях ткани, воспалении, ишемии, инфекции, механическом повреждении тканей. Люди с фантомной болью склонны к паническим атакам. В современной медицине используются различные опросники, по которым выстраиваются диагностические алгоритмы. Например, у пациента спрашивают характер боли. В одном из опросников предлагается масса ее описаний — пульсирующая, стреляющая, колющая, скручивающая, грызущая, обжигающая, пронизывающая, тупая, мягкая, взрывающая, изнуряющая, разрывающая, безжалостная... И все же врачам удается установить точную причину боли не всегда.

Почему при боли в спине не всегда нужна МРТ

Как рассказал президент Российского общества по изучению боли (РОИБ), зав. лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» Михаил Кукушкин, существующие методы лечения не позволяют определить точную причину болей в пояснице в 80% случаев, поэтому главной тактикой остается исключение серьезных заболеваний: «Пациента спрашивают, когда она возникла, каков ее характер, есть ли утренняя скованность, есть ли боль в покое, связана ли она с движением, куда отдает и какие есть сопутствующие заболевания — так исключают «красные флажки» и симптомы опасности, которые могут скрываться за жалобами на боль».

Если ничего серьезного не находят, а невролог не выявляет у пациента патологии поражения корешков, у пациента диагностируется неспецифическая скелетно-мышечная боль (СМБ) в пояснице — а такой занимается терапевт. Чаще всего при назначении терапии он опирается на снимок МРТ или КТ. Это Михаил Кукушкин считает ошибкой. Ведь дегенеративные изменения позвоночника — не всегда причина боли, чаще всего они просто говорят о снижении устойчивости нагрузки позвоночника. Они часто видны на снимках у возрастных пациентов, у которых никогда не было болей. «Задача доктора — устранить боль, а не заниматься визуализацией этих изменений. Поэтому МРТ и КТ при неспецифических болях не нужны! Только при подозрении на серьезные патологии, например, компрессионный перелом позвоночника, спондилоартрит, онкологические заболевания», — отмечает эксперт.

В течение двух недель грамотного лечения боль в спине проходит у большинства больных. Но у части пациентов процесс затягивается и случаются обострения. В практике до 40% пациентов с острой болью достигают хронизации болевого синдрома. Почему?

Прежде всего, пролонгации боли способствует биомеханический фактор — перегрузка, избыточная масса тела, производственные трудности, работа в статических позах. Кроме того, психосоциальные проблемы являются основой для пролонгирования боли — многие пациенты склонны к катастрофизации своего состояния, они преувеличивают его значимость, у них выражена тревожно-депрессивная симптоматика.

Исследование врачей из Казани выявило удивительные результаты — до 57% людей с неспецифическими боями в спине могут испытывать их по причине эмоциональных проблем. По их данным, через 2 недели или несколько месяцев после операции на позвоночнике у многих пациентов боль возвращается. Это так называемый «синдром оперированного позвоночника». Оказалось, что у пациентов с ранним возвращением боли болевой синдром был обусловлен... плохой диагностикой. Ведь изначально причиной их боли была не грыжа (по поводу которой их оперировали), а реакция больного на внешние раздражители. А в такой ситуации операция бессмысленна. Работа показала, что у пациентов с таким видом боли может оказаться синдром центральной гиперчувствительности. «У таких пациентов чаще возникает депрессия, у них чаще плохой сон, а боль обусловлена неадекватной реакцией на стрессовые факторы. Поэтому при неясном диагнозе нужно исключить у пациента синдром гиперчувствительности. Есть специальные опросники, которые выявляют не характер боли, а реакцию пациента на те или иные жизненные ситуации: расстроен ли он, как реагирует на события и пр. Синдром центральной гиперчувствительности не требует устранения межпозвоночных грыж».

По словам Михаила Кукушкина, РОИБ позиционирует боль как хроническое заболевание, в том числе как расстройство в эмоциональной и когнитивной сфере. И при лечении в первую очередь рекомендуется модификация образа жизни — нормализация сна, здоровое питание, снижение веса — это профилактика обострения болевых синдромов. Приоритет отдается нефармакологическим методам лечения — акупунктуре, йоге, когнитивно-поведенческой терапии. И только если от них нет эффекта, добавляется лекарственная терапия. «Недавно появились исследования, что иглоукалыание реально работает при болях в пояснице. Мануальные методы включены в международные руководства при болях в спине. Также мы рекомендуем гимнастику типа тай-чи. Нефармакологические методы не уступают по эффективности медикаментозным, к тому же риски побочных явлений у них минимальны. Важная задача — убедить пациента лечиться. Если он не комплаентен и не берет на себя часть ответственности, справиться будет нелегко», — говорит Михаил Кукушкин.

Как справиться с болью без лекарств

Как рассказал директор ФГБУ ФНОЦ МСЭиР им. Г.А.Альбрехта Минтруда России Геннадий Пономаренко, многие методы купирования боли, применяющиеся еще в СССР, хорошо зарекомендовали себя и не теряют актуальности по сей день. В качестве примера он привел транскраниальную электростимуляцию, импульсные токи, электро- и магнитотерапию, электросонтерапию, высокоинтенсивную лазеротерапию и пр. «Низкочастотная магнитотерапия создает эффект дегидратации, поэтому уменьшается уровень болевой чувствительности. Она также улучшает трофику нервов. Фокусированные красные волны блокируют проводники болевой чувствительности. Например, если у пациента с болями спазм мышц, для него любое движение — боль. В таких случаях часто назначают массаж, и сначала он приносит облегчение, а потом наступает ухудшение. Но в этой ситуации гораздо эффективнее проводить лазерную и ударно-волновую терапию, они купируют болевой синдром», — считает Геннадий Пономаренко.

Из новых методик эксперт упомянул нейромоторные технологии (инструментальные методы коррекции движения), механокинезотерапию, мультитренажеры, а также нормобарическую оксигенацию с газовыми смесями. Последняя обладает выраженными лечебными эффектами, в том числе иммуномодулирующими, регенеративными, детоксикацией. «Оказалось, биологические эффекты термальных вод в организме обусловлены газами в них. Монооксид азота — самый мощный вазодилатотор (сосудорасширитель. — Авт.). Активно осваивается метод сухих и пароуглекислых ванн. Раньше основным эффектом сероводородных ванн был эффект тухлых яиц. Теперь в них добавляют липосомные концентраты: получается вода без запаха, безопасная и целебная, с обезболивающим эффектом. Водородные ванные — новое направление. Они гасят любое воспаление, вялотекущий оксидативный стресс», — отмечает Пономаренко.

По словам руководителя Центрального совета по туризму и отдыху профессора Виктора Пугиева, сегодня российские санатории активно осваивают новые методики терапии боли. Например, по инициативе Александра Чучалина в здравницах Кисловодска, Сочи, Подмосковья открываются кабинеты медицинских газов, где пациенты получают ингаляции водородом, гелием, оксидом азота. Практика включения медицинских газов в перечень программ наших здравниц началась еще в период пандемии. «Боль — глобальный приоритет общественного здоровья, она относится к самым частым жалобам, с которыми отдыхающие здравниц обращаются к самым разным врачам, и работа в этом направлении должна стать частью стратегии наших здравниц. Надеюсь, рекомендации по управлению болью обновят новыми продуктивными методиками», — говорит профессор Виктор Пугиев.

«Оксид азота — молекула XXI века; человек после 40 лет теряет способность продуцировать оксид азота. Оксидные ванны улучшают микроциркуляцию крови и улучшают общее состояние. Очень многим пациентам (с нейропатиями, осложнениями сахарного диабета) эффективно помогают водородные ванны. Водородом занимаются сегодня во всем мире — это связано с его уникальными свойствами регулировать окислительный стресс и поломки в организме, обусловленные возрастом. И сегодня эти методики стали появляться в программах наших санаториев», — говорит академик Чучалин.

Директор Института материнства и детства, завкафедрой госпитальной педиатрии №2 РНИМУ имени Н.И.Пирогова, заслуженный врач РФ Лидия Ильенко отмечает, что сегодня есть разные возможности лечения боли — медикаментозные, немедикаментозные, психологические: «Боль бывает неизбежной, например, во время родов. И у нас есть проект по вертикальным родам, которые помогают снизить боль. Их даже называют русскими, потому что они пришли из России. И у нас так родилось уже около 100 тысяч детей».

«Боль всегда замыкается на проблемах сна. Первое, что я спрашиваю у пациентов, которые страдают тяжелыми фантомными болями: как вы спите? Сейчас сразу назначают лекарства для налаживания сна, но есть и немедикаментозные способы, и нам нужны новые стратегии на будущее. Растет количество мужчин с тяжелыми травмами и ранениями, которые затрагивают весь организм, от макушки до пяток. Особенно если пуля попала в пятку — это боль, которая никогда не заживает. У таких пациентов развиваются фантомные боли, панические атаки. Иногда при боли пациенты чешутся, и тогда помогают антигистаминные препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы», — говорит академик Чучалин.

...Эксперты отметили, что сегодня эффект от немедикаментозных методов лечения боли сравним с медикаментозным, и далеко не всем нужны таблетки. В будущем, по их мнению, в терапии боли будут все активнее использоваться методы виртуальной реальности и технологии ИИ. Участники совета выразили надежду, что медицину боли сделают отдельным разделом клинической практики. «Кроме того, мы планируем распространить практику кабинетов лечения боли в наших санаториях. Это позволит создать новое направление санаторно-курортного лечения для пациентов с хронической болью», — сказал профессор Пугиев.