Гематолог Минздрава РФ: отечественные препараты уже во многом заменяют зарубежные

— Елена Николаевна, не могли бы вы рассказать, растет ли число пациентов с выявленными болезнями крови в России и какие гематологические заболевания встречаются чаще всего?

— Вопрос очень сложный, потому что в Российской Федерации отсутствует идеально отлаженная единая система регистрации всех случаев гематологических заболеваний. Существуют гематологические заболевания опухолевой и неопухолевой природы. Число пациентов с заболеваниями системы крови — как опухолевыми, так и неопухолевыми — увеличивается. Причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:1, вне зависимости от возраста.

Это может быть связано с несколькими причинами. Чаще всего озвучивают такие, как образ жизни, экологическая обстановка, изменение климата, стрессы

Заболеваемость описывает инцидентность — то есть сколько человек впервые заболело вот в этом году, а распространенность — сколько человек всего живет с этими заболеваниями. Парадоксально, но чем больше распространенность, тем больше мы должны этим гордиться. Это значит, что больше людей остается в живых. В целом, распространенность при всех заболеваниях системы крови увеличивается, потому что медицина сделала гигантские шаги в сторону сохранения жизни.

— Снижается ли одногодичная летальность пациентов?

— Одногодичная летальность у пациентов с лимфомами в России в 2007 году составляла 23,2%, в 2019-м показатель снизился до 21%, а в прошлом году составил 20%. Доля пациентов, скончавшихся вследствие лейкозов в 2007 году, составляла 27,7%, в 2019 году — 24,1%, а в 2024 году уменьшилась до 23%. Показатель одногодичной летальности имеет тренд на снижение.

— А как обстоит ситуация с пятилетней и более выживаемостью, растет ли этот показатель?

— Доля больных, состоящих под диспансерным наблюдением с момента установления диагноза в течение пяти и более лет, ежегодно растет. С лимфомами этот показатель в 2007 году составлял 53,3%, в 2019 году увеличился до 60,2%, а в 2024 году достиг 64,8%. Среди пациентов с лейкозами в 2007 году под наблюдением были 46,7% больных, в 2019 году — 59%, а в 2024 году уже 65,2%.

— Важным компонентом лечения различных гематологических заболеваний является трансплантация костного мозга. Растет ли число доноров костного мозга в России?

— Безусловно, трансплантация — это этап лечения заболеваний системы крови, чаще злокачественных, четко спланированный, и ее эффективность зависит именно от того, насколько правильно интегрирована трансплантация в программу лечения. Трансплантация, если говорить про доноров костного мозга или стволовых кроветворных клеток, выполняется от родственных и неродственных доноров. Родственный донор может быть полностью совместимый или частично совместимый. Федеральный регистр занимается донорами неродственными. Число зарегистрированных в нем потенциальных доноров растет, сейчас там свыше 300 тыс. человек, он состоит из так называемых подрегистров. Например, в нашем центре есть регистр, в крупных федеральных центрах есть свои регистры, то есть существует много подрегистров. Рекрутирование проходит по всей стране. Чтобы стать донором, нужно через Госуслуги подать заявку, чтобы тебя пригласили и рассмотрели в качестве кандидата.

— Принимаются ли меры для информирования населения, чтобы больше людей становились донорами?

— Проводится масштабная информационная кампания, и наш центр тоже в этой программе участвует — мы проводим дни доноров, выездные акции, различные семинары, образовательные лекции. Подобной работой занимается много учреждений.

— По мере развития гематологии появляются новые препараты. Способны ли, например, ингибиторы тирозинкиназы, моноклональные антитела, CAR-T-клеточные препараты заменить трансплантацию костного мозга в ближайшем будущем?

— Думаю, они не заменят трансплантацию. При каких-то заболеваниях четкие таргетные препараты позволяют уменьшить ту долю больных, которым мы выполняем трансплантацию, но в целом трансплантация для опухолевых заболеваний системы крови входит в рекомендации фактически при каждой нозологии. При острых миелоидных лейкозах трансплантация показана практически всем, при лимфобластных лейкозах — 5–7% больных. То есть разные нозологии — разный процент показаний. Чем важны эти новые тирозинкиназные ингибиторы, моноклональные антитела, CAR-T-клеточная терапия? Они позволяют подготовить пациента к процедуре трансплантации настолько хорошо, что дает возможность минимизировать объем опухоли и сделать трансплантацию очень высокоэффективной. То есть мы трансплантацию не заменим, но мы существенно улучшим ее результативность.

— Одной из проблем в области гематологии ученые называют рост стоимости инновационных препаратов. Действительно ли это представляет проблему в настоящее время?

— Эта проблема не только у нас, как вы понимаете. Это исключительно дорогостоящие лекарственные препараты. Однако со временем, когда у препарата заканчивается патентная защита, на рынке начинают появляться весьма доступные дженерики. Например, первый таргетный препарат, применяющийся для лечения хронического миелолейкоза, — иматиниб — когда только появился, стоил более $100 тыс. на год лечения. А сейчас уже существует несколько доступных дженериков стоимостью около 3 тыс. рублей. При этом вне зависимости от стоимости препарат продолжает оставаться инновационным и эффективным.

— В конце прошлого года началось клиническое исследование CAR-T-клеточного препарата "Утжефра", а в начале этого года препарат в рамках исследования получила первая пациентка. Не могли бы вы объяснить принцип его работы?

— Да, это первое в стране исследование, поддерживаемое Минздравом России, направленное на то, чтобы у нас в стране появился первый отечественный CAR-T-клеточный препарат как лекарственный препарат. Он представляет собой суспензию Т-клеток (иммунные клетки, которые обеспечивают распознавание и уничтожение клеток с чужеродными антигенами — прим. ТАСС) самого пациента, которые были перепрограммированы с помощью определенных технологий: на их поверхность доставлен химерный рецептор — он, после того как эти Т-клетки вводят обратно пациенту, бежит направленно к опухолевому маркеру — так называемому CD19-антигену, потому что большинство опухолевых клеток, которые происходят из В-клеток (клетки, которые вырабатывают антитела против чужеродных структур — прим. ТАСС) иммунной системы человека, несут этот маркер.

— При каких нозологиях этот препарат показал свою эффективность?

— Этот препарат показал высокую эффективность именно при лимфатических опухолях — это В-клеточные острые лимфобластные лейкозы, В-клеточные лимфомы. Показания к применению CAR-T-клеточной технологии расширяются, и сейчас по крайней мере в мире уже в отношении одного только CD19 CAR-T-клеточного препарата показания расширяются до аутоиммунных заболеваний. CAR-T-клетки могут нести не только химерный рецептор к CD19, они могут нести большое количество химерных рецепторов к различным антигенам, и их используют при множественной миеломе, при острых миелоидных лейкозах и так далее. Спектр болезней очень большой, но наиболее эффективными эти технологии себя зарекомендовали именно при гематологических заболеваниях, потому что все значительные эффекты и все успехи CAR-T — это гематология, опухолевые заболевания системы крови. Хотя, несомненно, разработки ведутся и для солидных опухолей, и в других областях.

— Появились ли предварительные результаты в ходе исследования препарата и определены ли ориентировочные даты, когда оно может завершиться?

— Исследование закончится в конце этого года. В исследование должно быть включено 60 пациентов, потом, естественно, будет аналитика, предоставление документов в Минздрав России для регистрации препарата. Как и должно быть, после применения CAR-T-клеточного препарата, который произведен у нас, пациенты достигают полной ремиссии. Кто-то живет без лечения, кому-то выполняется аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, и пациенты живут своей обычной нормальной жизнью.

— Также большие надежды ученые возлагают на моноклональные антитела как технологию для лечения гематологических заболеваний. Разрабатываются ли они у нас и можно ли ожидать в будущем их применение в нашей стране?

— На самом деле история моноклональных антител давнишняя. Самый первый препарат — анти-CD20-моноклональное антитело (ритуксимаб), которое используют в гематологии для лечения опухолевых заболеваний системы крови, В-клеточных лимфом, — сделал революцию и сейчас активно применяется во врачебной практике, и не только в гематологии. Естественно, по аналогии появилось много таких моноклональных антител к разным белкам. Эта технология широко задействована не только в гематологии и онкогематологии. Антитела используют в онкологии, ревматологии, дерматологии и так далее. Число моноклональных антител, в том числе отечественных, будет расти, и сомнений в том, что они необходимы, нет.

— Если взять в целом современные разработки в области гематологии, какие из них могут помочь в борьбе с распространенными гематологическими заболеваниями, в том числе лейкозами и лимфомами? Насколько, как вам кажется, динамично развивается область в России и в мире?

— Я всегда считала, что гематология — это драйвер всей внутренней медицины, потому что и трансплантация стволовых гемопоэтических клеток, и ростовые факторы, которые стимулируют выброс клеток, и моноклональные антитела, тирозинкиназные ингибиторы, биспецифические моноклональные антитела, CAR-T-клеточная терапия, ингибиторы различных белков, заместительная терапия факторами свертывания крови — это все гематология. И любые прорывы в онкологии, ревматологии начинаются, если изучить вопрос, с успехов именно в нашей маленькой узкой специальности. В России есть компании, которые занимаются разработкой генно-инженерных препаратов. Например, генетический препарат для лечения гемофилии В, который позволяет после его применения пациентам не вводить фактор (свертывания крови) — после введения этот генетически модифицированный препарат интегрируется в клетки печени, и печень начинает производить недостающий фактор. В этом будущее медицины, и у меня только оптимистичные взгляды на развитие всех высокотехнологичных лекарственных препаратов.

— Сейчас в онкологии все больше применяются персонализированные таргетные препараты. Какова возможная сфера применения персонализированных препаратов в гематологии? Может ли их использование стать более распространенным?

— Опять же, таргетная терапия началась с гематологии. Тирозинкиназный ингибитор, впервые показавший свою суперэффективность, — это иматиниб, лекарство для лечения хронического миелолейкоза, отсюда уже вся эта история начала развиваться. Пациенты с хроническим миелолейкозом на таблетках сейчас живут так же, как и здоровые люди. Но в онкологии и в онкогематологии таргетные препараты, а их огромное число, в большинстве случаев являются дополнением к химиотерапии, а в онкологии комбинируются еще с хирургическими и радиологическими методами, так как практически ни одну опухоль излечить только с помощью ингибиторов нельзя.

— В настоящее время активно развиваются исследования генетических мутаций, которые могут вызывать различные заболевания крови. Чего достигли ученые в этой области за последнее время и, как вам кажется, чаще ли стали выявлять именно заболевания крови благодаря им?

— Гематология без молекулярной биологии вообще существовать не может. Все успехи в создании новых лекарственных препаратов были возможны только после изучения механизмов возникновения опухоли — когда появляется генетическая поломка, мутация, синтезируется неправильный белок и развитие кроветворной ткани идет неправильным образом. Чем глубже мы разбираемся в молекулярно-биологических особенностях, чем совершеннее становятся приборы, которые позволяют нам даже на уровне одной клетки секвенировать ДНК либо "опухолевую", либо "здоровую", чем больше мы находим новых мутаций, тем больше у нас появляется знаний о том, какие механизмы задействованы в развитии лейкемии. И это настолько сложная сетевая структура, такая сетевая, что выбить один узел — не значит убить все. Химиотерапия всю эту сеть подвергает "ковровой бомбардировке", тирозинкиназный ингибитор, действующий на один какой-то механизм, может приостановить, модифицировать развитие болезни, но не излечить. Поэтому сейчас, конечно, и методом перебора, и методом высокопроизводительного секвенирования нового поколения обнаруживают новые мутации, новые дефекты в путях передачи сигналов, тестируют новые препараты, которые ингибируют те или иные белки, ответственные за те или иные неправильно функционирующие клетки.

— Фактором роста выявленных случаев стала молекулярная биология?

— Я не могу сказать, что именно молекулярная биология позволила нам выявлять большее число пациентов. Полагаю, это и организация медицинской помощи, более четкая маршрутизация больных и все-таки пропаганда, чтобы люди обращали внимание на свое здоровье, сдавали анализы крови. А молекулярная биология позволяет нам разобраться в каждом конкретном случае, что произошло, и выбрать оптимальную терапию для каждого конкретного пациента. Медицина всегда персонифицирована, и даже химиотерапия всегда ведь подбирается конкретному пациенту с каким-то вариантом заболевания, с какими-то сопутствующими проблемами.

— Появляются ли новые вызовы по мере развития молекулярной биологии?

— То, что молекулярная биология движет медицинскую науку, — это безусловно. Результаты полногеномного секвенирования иногда просто ставят нас в тупик, когда мы не понимаем, что делать со множеством поломок. Еще не найдено средств, позволяющих это излечивать. За последние 10–15 лет, стало понятным то, что есть очень много заболеваний, связанных с мутациями, с врожденной предрасположенностью. Если раньше мы спокойно говорили, что, например, острый лейкоз в большинстве случаев — это просто несчастный случай, то изучение семейных историй, анамнезов членов семьи, полногеномное секвенирование пациентов с теми или иными заболеваниями свидетельствуют о том, что есть синдромы врожденной предрасположенности, то есть мутации, поломки, которые передаются по наследству.

— Другими словами, люди с такими мутациями болеют болезнями крови чаще?

— Если есть эта мутация, то вероятность возникновения опухолевого заболевания системы крови у этого человека на порядок выше, чем у тех, у кого этих мутаций нет. Это не означает, что при таких обстоятельствах в 100% случаев у человека будет лейкоз, или лимфома, или миелодиспластический синдром, но вероятность намного выше, чем у других, особенно если есть провоцирующие факторы: облучение, неправильный образ жизни, химиотерапия по поводу другой опухоли. Молекулярная биология нам не только патогенез лейкемии или лимфом открывает, она открывает еще и возможности в понимании передачи наследственных ошибок развития.

— В последние годы появилось мнение, в том числе из-за санкций, что России необходимо добиваться лекарственного суверенитета и производить свои препараты. Стоит ли больше производить своих препаратов и смогут ли они заменить западные аналоги?

— Они уже во многом заменяют. В качестве отечественных препаратов я никогда не сомневалась, не только инновационных, но и даже самых простых, цитостатических препаратов. Конечно, были проблемы с логистикой, доставкой каких-то лекарственных препаратов, но я считаю, что государство и наша медицина с честью прошли этот сложнейший период. Наши компании тоже разрабатывают инновационные вещи. Есть препараты, на которые очередь за рубежом стоит, чтобы наши ученые поделились опытом производства и использования их при конкретных заболеваниях.

— Поддерживаете ли вы сейчас общение с западными коллегами и обмениваетесь ли опытом?

— Мы не разорвали профессиональных отношений со многими западными экспертами. Если мы с ними работали 30 лет назад, то мы с ними и продолжаем общаться.