"Незнание порождает страх". Как будут решать проблемы паллиативной медицины в Подмосковье

Пост

"Моя мама умерла в 2018 году в Московской области. Все описанное Нютой мы прошли. Мне пришлось сделать регистрацию маме в своей квартире в Москве для оказания помощи", — написал комментарий под постом Нюты Федермессер доцент факультета журналистики МГУ имени Ломоносова, известный гид и лектор Егор Сартаков. Он рассказал, как четыре года назад не смог добиться назначения обезболивающего для умирающей от рака мозга мамы в подмосковной Балашихе. 

Нюта Федермессер, учредитель фонда помощи хосписам "Вера", директор Московского многопрофильного центра паллиативной помощи и автор проекта Общероссийского народного фронта (ОНФ) "Регион заботы", написала, обращаясь в Facebook к губернатору Подмосковья Андрею Воробьеву, о необходимости глубоких преобразований в системе паллиативной помощи в регионе, упомянула, что центр, которым она руководит, регулярно оказывает помощь больным Подмосковья, так как они не могут получить своевременное обезболивание и другую необходимую помощь по месту жительства или прописки. 

Сотни пользователей оставили под постом Нюты Федермессер комментарии, многие рассказали о своем негативном опыте и невозможности получить помощь для близких (орфография и пунктуация авторов сохранены — прим. ТАСС): 

"...вспоминаю свой ад в пушкино

"Одинцовский район- мрак! Помощи нет! Всё, включая бинты и сиделки за личный счёт больного. Все всё знают, но бездействуют";

"Бабушка умерла в феврале 2018г в Андреевке, это МО, Солнечногорский район. С множеств.метастазами в лёгкие и л/у. Один онколог на район. Она даже не смогла попасть к нему на прием за 1,5 мес. Слава Богу, она нуждалась в обезболивании только в последний день, кричала. "Скорая" приезжала, сделали ей анальгин с димедролом".

В личной беседе Егор Сартаков рассказал ТАСС, что сталкивался с проблемами с самого начала болезни мамы: "У мамы была глиобластома, по-простому это рак мозга. Ее не сразу диагностировали, перепутали первые приступы с инсультом, причем в центральной больнице Балашихи нас отправили делать МРТ за свой счет, так как в больнице, по словам врачей, не было томографа. И это учитывая, что человека привезли на скорой с подозрением на инсульт. Когда мама уже не могла себя обслуживать и у нее случился очередной приступ, ее вновь доставили в больницу в Балашихе. Нужно было переливание крови, у нее после химиотерапии была тромбоцитопения. Сказали, что компонентов крови у них нет. Что лечить тут уже нечего, что маме нужна сиделка, тут же платно предложили ее услуги. Сказали: "Или забирайте домой". 

Егор Сартаков сделал маме московскую прописку и смог госпитализировать ее в Первый московский хоспис, где женщина провела полтора месяца. После этого ее выписали домой, но в балашихинской поликлинике по месту жительства Ирины Сартаковой Егор не смог оперативно получить рецепт на необходимое наркотическое обезболивающее.

"В районной поликлинике не оказалось онколога, — вспоминает Егор Сартаков. — После скандала рецепт все же выписала терапевт, я поехал по балашихинским аптекам, но препарата нигде не было. Поехал в Москву в нужную аптеку, но там фармацевт сказала, что рецепт неправильно выписан: терапевт указал название лекарства, а нужно указывать название действующего вещества. На следующий день пришел к терапевту, она начала возмущаться, что это не ее профиль и она не знает, как правильно выписывать рецепты на опиаты. Пришлось звонить в хоспис, просить доктора  продиктовать правильное название, с этим рецептом поехал снова в Москву, получил лекарство, но пока я его получил и вернулся, моя мама уже умерла".

Сложная область

На открытое обращение Нюты оперативно и публично ответил Минздрав Московской области: была приведена статистика оказания паллиативной помощи за последние годы: "В Московской области медицинская помощь паллиативным пациентам доступна в полном объеме на всей территории Московской области и оказывается амбулаторно в 44 кабинетах, в том числе на дому, полностью укомплектованными 22 выездными патронажными бригадами. В 54 медицинских организациях практически во всех городских округах региона в настоящее время оказывается стационарная помощь на 727 койках паллиативной медицинской помощи и 1 227 койках сестринского ухода".

Также Минздрав отметил, что бюджет на оказание паллиативной помощи в регионе был значительно увеличен в 2021 году: "На развитие паллиативной медицинской помощи в 2021 году было предусмотрено средств почти вдвое больше, чем в 2020 году, — 488 млн рублей. Закуплено медоборудование, медицинские изделия, обезболивающие препараты и семь санитарных автомобилей. Таким образом, патронажная паллиативная служба в настоящее время имеет 29 автомобилей. В 2022 году запланирована закупка еще десяти машин". 

Но наличие в регионе кабинетов паллиативной помощи, отмечает Нюта Федермессер, еще не говорит о качестве этой помощи и доступности для пациентов: "Предполагается, что пациент придет туда, а наши пациенты не ходят". 

Федермессер также подчеркнула, что важно смотреть не просто на наличие врача в районе, но и на его загруженность: "Если один человек совмещает должность районного онколога и врача выездной паллиативной службы, то все, никакой помощи нет. Можно оформить его на полторы ставки, но у него в сутках не станет больше часов. Он не сможет разорваться на большее количество пациентов". 

При этом, по мнению автора проекта Общероссийского народного фронта "Регион заботы", несмотря на то, что для модернизации и совершенствования системы паллиативной помощи в Подмосковье могут понадобиться дополнительные деньги, сейчас нет острой проблемы недостаточного финансирования в регионе: "Все подъемно, Московская область — не нищий регион, деньги там есть". 

Слова Федермессер подтверждает доцент РАНХиГС, кандидат экономических наук Николай Кульбака: "Подмосковье достаточно богатый регион по российским меркам, даже в числе зажиточных. 19-е место из 85 — это очень неплохой результат. Но при этом регион значительно более неравномерный по своей структуре, чем другие. В Подмосковье есть территории, плохо заселенные, труднодоступные и плохо обеспеченные транспортом. А другие находятся рядом с МКАДом и фактически представляют собой спутники Москвы, это очень развитые современные районы". 

Играет роль и расположение области, считает эксперт, которая кольцом огибает столицу. Круговое расположение создает дополнительные трудности для транспортной доступности, и при нехватке специалистов по месту жительства пациенту приходится тратить много времени на дорогу, чтобы попасть в соседний район к другому врачу. 

Соседство с Москвой, с одной стороны, играет на руку региону, с другой — создает дополнительные трудности, считает заведующая Центром паллиативной медицинской помощи в ГБУЗ Московской области "Королевская городская больница" врач анестезиолог-реаниматолог Ольга Березикова: 

Сдержать отток врачей в столицу и привлечь медиков в регион призвана мера, принятая властями Подмосковья прошлой осенью: с 1 января 2022 года 15 категорий медработников смогут получать компенсацию в размере 20 тыс. рублей ежемесячно на аренду жилья. 

"Мы рассчитываем, — говорил губернатор Московской области Андрей Воробьев в ноябре 2021 года, — что большее количество врачей, среднего медицинского персонала к нам приедет и останется работать". 

Предполагается, что такая мера поможет поддержать более 1 800 врачей, фельдшеров и медсестер в Подмосковье. 

Однако, считают эксперты, также нужно поднимать уровень оплаты труда специалистов. 

"Крайне важно мотивировать врачей, потому что, если зарплата низкая, специалист уйдет", — говорит Ольга Березикова. 

Заведующая Центром паллиативной медицинской помощи в Королевской городской больнице — из тех докторов, которые стояли у истоков паллиативной медицины в России еще в 90-е годы. Тогда она работала в Кемеровской области. 

Ольга Березикова начинала путь в медицине "с жизнеутверждающей специальности" — акушером-гинекологом в роддоме, а потом перешла в новую тогда сферу — паллиативную медицину.  

С 1993 года Березикова работала главврачом Кемеровского областного хосписа, много путешествовала по миру, изучая, как устроена паллиативная помощь в разных странах: "Когда я в 90-е увидела в Великобритании хосписы, была поражена, как там все устроено! И хотелось плакать, потому что я сравнивала увиденное с тем, что было у нас, дома". 

Позже Ольга Березикова стала также главным внештатным специалистом по паллиативной помощи Кемеровской области, и за несколько лет ей и ее команде удалось наладить в регионе систему оказания помощи неизлечимым больным. 

Несколько лет назад, после переезда в Московскую область, Ольге Березиковой предложили возглавить хосписное отделение в Королевской городской больнице: "Опыт работы в большом регионе позволяет сразу замечать проблемы в системе. И одна из главных в Подмосковье сегодня — не очень хорошее взаимодействие между первичным звеном — поликлиникой, куда человек приходит со своей проблемой, и паллиативной службой. Участковый врач должен четко все разъяснить пациенту, дать направление, маршрутизировать. Понять и принять решение, что пациент этот уже нуждается в паллиативной помощи, и направить его к профильному специалисту".

В начале работы в Королеве Ольга Березикова напрямую общалась с врачами поликлиник города, проводила обучающие семинары для коллег. Спустя четыре года ей удалось добиться "значительного улучшения обстановки". 

Королевский хоспис

Королевский стационар — совсем небольшой по московским меркам. Местные жители часто используют игру букв в топониме, заменяя букву "ё" на "е", что дает почву для шуток: королевская школа, королевская больница. 

Внутри скромно: линолеум на полу, крашеные стены, комнатные цветы на окнах и в напольных горшках. Но уютно, светло и чисто: нет запаха мочи и немытого тела — верного маркера плохого или недостаточного ухода за тяжелыми пацентами. Ольга Березикова всех подопечных знает по имени, во время обхода отвечает на их вопросы. Говорит, что самое важное — отношение к больным. Их доверие — важный показатель качества работы. 

В одной из палат — совсем молодой мужчина, ему чуть больше 40, терминальная стадия рака кишечника. Уже не встает, ему постоянно вводят обезболивающие. 

"С. сам принял решение переехать к нам и быть у нас до конца", — рассказывает Ольга. 

"Дома жена, дети маленькие, — слабо улыбается С. — А я сам уже не могу себя обслуживать. Это тяжело и им, и мне. Мне тут легче. Семья и друзья ко мне приходят все время". 

У С. на одеяле — детали конструктора из плотного картона, он собирает модель танка. "Вот, — улыбается он, — подгоняют мне занятия, чтобы я не скучал". 

"Иногда просто рядом сидим или держим за руку. Сообщаем родственникам, они часто хотят быть рядом со своим близким, они его проживают вместе. Человечность в этой работе — на первом месте, — объясняет Ольга Березикова. — Большая проблема паллиативной помощи в России — на должность врача в эту особую сферу приходят люди совершенно из других медицинских специальностей. И конечно, тут важно проникнуться спецификой, мало прийти со знаниями, важно иметь особые личностные качества: желание помочь паллиативному пациенту, облегчить его физические и моральные страдания, до конца обеспечивать максимальное качество жизни". 

Когда мы готовили этот материал к публикации, узнали, что С. скончался в Королевском хосписе.

"К сожалению, С. ушел, — рассказала  Ольга Березикова. — Невозможно реагировать на уход пациентов спокойно, без эмоций, даже отработав в паллиативной медицине всю жизнь".

Совет 

Ольга Березикова вошла в состав команды, которую собрал ОНФ "Регион заботы" на совещание, инициированное министром здравоохранения Московской области Светланой Стригунковой спустя несколько дней после открытого обращения Нюты Федермессер. 

В нее также вошли руководитель исполнительного комитета Общероссийского общественного движения "Народный фронт "За Россию" Михаил Кузнецов, Нюта Федермессер, специалисты в области паллиативной помощи Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, специалисты департамента здравоохранения Москвы и Министерства здравоохранения Московской области. 

"Светлана Стригункова была очень конструктивна. И все, что мы предложили, было принято", — коротко подводит итоги встречи Нюта Федермессер. 

Главное достижение, по ее мнению, — договоренность о создании соглашения между Москвой и Московской областью о межбюджетном трансферте. 

"Ситуация, в которую мы сейчас друг друга ввергаем — "Вы заберите своих пациентов", "А вы заберите своих!", "Эти тут прописаны, и эти там", "Эти ваши, а эти наши", — бьет прежде всего по пациентам, — говорит Нюта Федермессер. —  Пациентоориентированный человекоцентричный подход декларирует и требует от нас того, что сейчас называют "бесшовным" оказанием помощи. Пациент не должен знать, за счет какого бюджета он получает помощь, федерального или регионального, или вообще из средств ОМС. Он в уязвимой позиции и нуждается в помощи, а закон федеральный ему гарантирует оказание этой помощи. И наша задача — это обеспечить".

По словам автора проекта Общероссийского народного фронта "Регион заботы", проект соглашения Московской области и Москвы уже есть, задача команды специалистов — в кратчайший срок его принять. 

"Точную дату не назвали, но за февраль, думаю, это можно сделать, — пояснила Нюта Федермессер. — Это я видела как ключевую цель, и прозвучало, что это будет".

Смысл соглашения в том, что пациент, прописанный в Московской области и проживающий в Москве, например в арендованной квартире, должен получать помощь по месту жительства, а не прописки. 

"Чтобы это было так, Московская область должна перевести деньги за его лечение в Москву. И если москвич живет, например, на даче в Московской области, то он имеет право по закону на получение паллиативной помощи там, по месту фактического проживания. И тогда Москва должна перевести деньги за оказанную помощь области", — объясняет Федермессер. 

Кроме того, на совещании обсуждались проблемы компетенции и информированности врачей паллиативной помощи, повышения квалификации, подготовки профессиональных кадров для работы в паллиативе. 

"Без обучения персонала у нас ничего не получится, — заключает Нюта. — Можно сколько угодно менять или писать нормативные акты, но если люди не будут обучены, то ничего не изменится. Знания — это информация. А информирование — задача руководства, главного врача. Сначала врачей нужно обучить работе с обезболиванием, донести информацию о сменившемся законодательстве, о выпущенных нами новых приказах. Потом надо обучить. И только потом требовать, чтобы в соответствии с выпущенными главным врачом приказами у них в укладке появился морфин, чтобы рецепты выписывались у постели больного. Рецепт выписывать — тоже надо обучить. Незнание правил, нормативов, порядка работы порождает страх". 

Ольга Березикова говорит, что 80% жалоб паллиативных пациентов — именно на первичную помощь, то есть на поликлинику.

"Сразу видна некомпетентность специалиста, когда не оценено состояние пациента в области интенсивности хронического болевого синдрома. А это самое страшное, этот синдром надо своевременно купировать. А еще многие врачи-терапевты считают, что раз они уже передали пациента выездной службе, врачу паллиативной медицинской помощи, то все, он уже не их. Мне приходилось разъяснять, что терапевты поликлиники оказывают доврачебную и врачебную паллиативную медицинскую помощь. Только если мы совместно будем вести пациента, то придем к положительным результатам, нам пациент и его семья скажут спасибо". 

Березикова также отметила, что существует проблема своевременности обеспечением лекарственными препаратами. "Не потому, что их нет, а врач считает, что это не нужно. Рассуждает так: "Пусть вот на этих, более легких препаратах побудет". 

На собрании также было принято решение, что в ближайшее время по инициативе правительства и Минздрава Московской области команда экспертов от "Региона заботы" проведет оценку качества работы всех учреждений, оказывающих паллиативную и сестринскую помощь в регионе. 

"Согласуем с Минздравом чек-листы для скрининга учреждений, оказывающих паллиативную и сестринскую помощь в Московской области, соберем всю необходимую аналитику, проблематику, пропишем, какие необходимы изменения в существующие приказы. К приказам нужны правила маршрутизации: какой пациент в каком состоянии куда направляется, — говорит Нюта Федермессер. — Нам нужно посмотреть, где сколько специалистов, где есть лицензия на наркотики, кто из специалистов имеет право на работу с наркотиками, какое количество врачей и медицинских сестер работают в день, в ночь, на выездной службе и какое количество пациентов прикреплено к каждой службе помощи на дому". 

По итогам этой работы команда специалистов сможет начать работу над изменениями в региональных нормативных актах, предложить, согласовать и утвердить их в правительстве Московской области.